La Terapia Antiinfecciosa, Tetraciclinas

A nivel sistémico
Son bacteriostáticos (impiden el crecimiento y la reproducción (bloqueando la síntesis proteica bacteriana).

Clasificación

Se dividen en:
1. Tetraciclinas antigüas: Con una semivida de 6-10 horas, precisan por lo general de 3-4 tomas al día. Contraindicadas en caso de insuficiencia renal. 
- Oxitetraciclina
- Tetraciclina

2. Tetraciclinas de cinética favorable: Con una semivida de 12-18 horas, permiten la administración de 2 veces al día (la Doxiciclina puede ser administrada una sola vez). En ciertos casos, los derivados de acción mas larga pueden facilitar el cumplimiento de la prescripción (por la comodidad de la toma). Se inactivan en el hígado y se eliminan por heces.
- Doxiciclina, que se absorbe por vía oral en mas del 90%, se puede administrar en 1-2 tomas diarias y puede utilizarse sin problemas en caso de insuficiencia renal.
- Minociclina, tiene características farmacocinéticas muy parecidas, espectro de acción mas amplio, pero con mayor incidencia de efectos secundarios de tipo vestibular (mareos, etc.). Es activa frente a Meningococo.

3. Glicilciclinas: con determinadas peculiaridades en su estructura para eludir mecanismos de resistencia bacteriana que afectan al resto de las Tetraciclinas (presencia de un resto de glicina sustituido).
- Tigeciclina, aunque es capaz de evitar el mecanismo de resistencia a las Tetraciclinas convencionales (basado en la producción bacteriana de bombas de flujo) así como algunos otros mecanismos secundarios de resistencia (como protección ribosomal). No evita la acción de ciertas bombas de flujo multifármaco codificadas cromosómicamente como las de Proteus y Pseudomonas (sistema de flujo MexXY-OprM).

Uso de las Tetraciclinas
Tienen un muy amplio espectro antimicrobiano que incluye bacterias gram+ y gram- y ciertos virus. Pero han aparecido múltiples cepas resistentes. Por ello, en muchas infecciones teóricamente tratables, es conveniente ensayar la susceptibilidad mediante un antibiograma.

Las enfermedades mas comunes en las que se utilizan (entre otras) acné grave, brucelosis, cólera, gonorrea y sífilis, en los casos donde no pueden usarse los Beta-lactamicos, infecciones por Clamidia (linfogranuloma venéreo, psitacosis, tracoma, uretritis), infecciones por Rikettsias (tifus etc.), neumonias por Mucoplasmas (pneumonía atípica), erricación de Meningococos en portadores (Minociclina) y prevención de la diarrea del viajero por cepas enterotoxicas de E. Coli (Doxiciclina). La Tigeciclina tiene espectro antibacteriano mas amplio, siendo mas activa frente a cocos gram+ (incluyendo cepas resistentes a la Meticilina y Vancomicina), que frente a los gram-. Y ha sido autorizado para el tratamiento de infecciones complicadas intraabdominales, de piel y de tejidos blandos.

Las Tetraciclinas pueden causar decoloración permanente en los dientes si se administra en la edad de formación de la dentadura. Por ello, salvo en casos de extrema necesidad, no debe ser utilizado en embarazadas (especialmente, en el ultimo cuatrimestre) ni en niños menores de 8 años de edad.

Las Tetraciclinas interaccionan con numerosos medicamentos y alimentos en el tracto digestivo. Debe evitarse la administración de Tetraciclinas orales al mismo tiempo que Antiácidos, leche, Sales de hierro o Calcio, en general, cualquier alimento en abundancia ya que puede inactivarse al formar complejos inabsorbibles con los cationes divalentes. Por ello, deben transcurrir al menos 2 horas entre la ingestión de Tetraciclina y la del otro medicamento o alimento.

En el mercado hay una presentación con Doxiciclina, Quimotripsina y Tripsina que se utiliza en infección de la piel y de tejidos blandos como acné o granuloma inguinal. En infección respiratoria como bronquitis, neumonía (incluyendo formas atípicas), psitacosis. En infección digestiva, rectales o infección de vías hepatobiliares: enterocolitis. En infección otorrinolaringológica como faringitis, otitis media aguda, sinusitis. En infección oftalmológica como conjuntivitis o tracoma. En infección genitourinaria como uretritis gonocócica o uretritis no gonocócica, sífilis o linfogranuloma venéreo. Brucelosis, tularemia, infección micobacteriana atípicas o nocardiosis. 

Medicamentos: La Terapia Antiinfecciosa, Tetraciclinas
Grupos de medicamentos: Antiinfecciosos
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Los Nutrientes, Vitaminas Parte 1

A continuación explico las vitaminas y minerales que pueden declararse en el etiquetado de los productos alimenticios y en ellas/os también indico la CDR (Cantidad Diaria Recomendada) según el Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre, sino lo indico es que coincide con la de la FESNAD (Federación de Nutricionistas).

Las Vitaminas
Las vitaminas son compuestos orgánicos muy sencillos, se dividen en hidrosolubles (se disuelven en agua) y liposolubles (se disuelven en grasa)

• Vitamina A o retinol (también llamada anti-xeroftálmica): La CDR según la FESNAD, es de 700 microgramos, 600 mujeres (Según Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre 800 microgramos). Es una vitamina liposoluble esencial para la visión, mantenimiento de tejidos, crecimiento y el sistema inmune. Interviene en la formación de células sanguíneas y en la transcripción de genes. Tiene función antioxidante. Ésto, entre otras cosas. Alguno de los alimentos en los que se encuentra esta vitamina son: el hígado, los riñones, la mantequilla, el huevo (yema), la leche y cremas entera, el queso elaborado con leche entera, el pescado azul, la zanahoria, la espinaca, el berro, la acelga, el tomate, el repollo, el mango, el maracuyá, la mandarina, los albaricoques etc.. Cuanto más verde y amarillo sea la fruta o verdura más caroteno (provitamina A) contiene.
• Vitamina B1 o tiamina o aneurina (también llamada anti-beribérica): La CDR según el Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre, es de 1,1 miligramos. Es una vitamina hidrosoluble, cuya función está relacionada con el metabolismo de los carbohidratos y el correcto funcionamiento del sistema nervioso. Permite al aprovechamiento de la energía de los alimentos. Ayuda al funcionamiento normal del corazón. Estimula y modula la actividad de los tejidos de las glándulas endocrinas. Estimula el apetito y regulariza la función intestinal. Ésto, entre otras cosas. Algunos de los alimentos en los que se encuentra son: la levadura de cerveza, la carne de cerdo, el corazón, el hígado, los huevos (yema), la leche, el queso, los mariscos, las leguminosas (haba, garbanzo, lenteja, soja), harina de alguna leguminosa o mezclas vegetales que la contengan, el pan, los cereales integrales (se encuentra en la cutícula), los frutos secos como las nueces, el salvado,el arroz, la avena, la cebada, el maíz, el trigo y las pastas enriquecidas.
• Vitamina B2 o riboflavina: La CDR según la RDA en adulto, es de 1,8 miligramos en hombres y 1,3 miligramos en mujeres (Según Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre 1,4 miligramos). Es una vitamina hidrosoluble, que funciona como coenzima al formar parte de algunas enzimas. Ayuda al funcionamiento normal del sistema nervioso. Estas están comprometidas con la producción de energía del cuerpo, interviene en el metabolismo de lípidos (grasas), glúcidos (carbohidratos) y prótidos (proteinas). Potencia el efecto antioxidante de la vitamina E. Mejora la visión. Interviene en la formación de hormonas cortico-suprarenales y de la insulina del pancreas. Ésto, entre otras cosas. Alguno de los alimentos en los que se encuentra son: el queso, los yogures, la leche, el corazón, el hígado, carne y pescado fresco, los huevos, la espirulina, la levadura de cerveza, germen y salvado de trigo, cutícula de cereales, los cereales integrales, hortalizas frescas y verdes, los albaricoques, las cerezas, los tomates, el té, la cerveza, etc..
• Vitamina B3 o niacina o nicotinamida (también llamada anti-pelagrosa): La CDR según la FESNAD, es de 18 miligramos los hombres, 14 las mujeres (Según Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre 16 miligramos). Es una vitamina hidrosoluble que participa como coenzima en las reacciones para la liberación de energía a partir de carbohidratos, grasas y proteínas o en la creación de las reservas de carbohidratos en el cuerpo. Ayuda a la función psicológica normal. Interviene en el mantenimiento de la piel. Interviene en la formación de hormonas esteroideas. Es antitóxica y antidegenerativa hepática. Ésto, entre otras cosas. Los alimentos en los que principalmente se encuentra son: en alimentos ricos en triptófano (los lácteos, los huevos, las legumbres), alimentos producidos por la fermentación de levaduras, levadura de cerveza, el pollo o la gallina, el conejo, el hígado, la carne animal sobre todo de herbivoros, el atún, la alfalfa, la cutícula de los cereales, la avena, el arroz integral, la cebada, la borraja, los espárragos, el altramuz, los frutos secos como nueces y castañas etc..
• Vitamina B5 o ácido pantoténico o pantenol: La CDR según el Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre, es de 6 miligramos. Es una vitamina hidrosoluble que forma parte de una enzima que se requiere en el metabolismo aeróbico de todas las células. Forma parte de la coenzima A. Interviene en el metabolismo de grasas, proteínas y carbohidratos. Participa en la creación del colesterol, hormonas esteroides y la hemoglobina. Ésto, entre otras cosas. Está en prácticamente todos los alimentos. Alguno de los alimentos en los que se encuentra son: el hígado, los riñones, las carnes magras, los lácteos y derivados, el pollo, el salmón, el huevo, los hongos, la levadura de cerveza, los cereales integrales, las hortalizas como la coliflor, los frutos secos, los dátiles, la miel y el propóleo, etc..
• Vitamina B6 o piridoxina o piridoxal o piridoxamina: La CDR según la FESNAD, es de 1,5 miligramos para los hombres, 1,2 para las mujeres (Según Real Decreto 1669/2009, de 6 de noviembre 1,4 miligramos). Es una vitamina hidrosoluble presente en el metabolismo de las proteínas y la correcta creación de la hemoglobina. Mejora la circulación. Parte de su función la realiza con el metabolismo de lípidos e hidratos de carbono y el mantenimiento del sistema nervioso. Contribuye al funcionamiento normal del sistema inmunitario. Se muestra particularmente activa en el tratamiento del alcoholismo crónico o agudo, por su acción desintoxicante. Ésto, entre otras cosas. Los alimentos en los que principalmente se encuentra son: la levadura de cerveza, el gérmen de trigo, el hígado, los pescados, los mariscos, la carne de res y de cerdo, la avena, las nueces, los plátanos, el pollo, las verduras y hortalizas, las patatas, el aguacate, los cereales integrales, el arroz, la leche, legumbres y frutas, etc..

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La Terapia Antiinfecciosa, pacientes con defensas disminuidas y asociaciones

Pacientes con defensas disminuidas

En pacientes con las defensas disminuidas se usan antibióticos bactericidas (por que si utilizamos un antibiótico bacteriostático, al ser las defensas células blancas, etc., frenamos la infección pero no curamos).

• Si el nº de polimorfonucleares es entre 500-1000, se utiliza un bactericida.
• En pacientes con agammaglobulinemia (ausencia de gammaglobulina), se utiliza un bactericida. Presencia de Neumococo o Haemophilus influenza.
• Disminución C4 a C7 de complemento. En infección con Neisserias (meningitis, gonorrea), se utiliza un bactericida.
• En pacientes con cancer, pacientes tratados con inmunosupresores (ej. niños con leucemia), cualquier manifestación febril en niños, se trata. Se utilizan Cefalosporinas + Aminoglicósidos. En pacientes con SIDA

En pacientes comatosos o vomitadores (niños o ancianos), se utiliza la vía parenteral.

Asociación de antibióticos
La mayoría de infecciones son de un sólo antibiótico
Hay beneficiosas y perjudiciales. También hay asociaciones protocolizadas y establecidas. Por el contrario, existen prohibidas como por ejemplo: Cotrimoxazol = Sulfametoxazol (4) - Trimetropin (1). Esta dosis produce un efecto potenciador de la acción bactericida, se ha visto en clínica en infecciones urinarias (esto ocurre en placa y tubo de ensayo).
En infecciones bronquiales no se encuentra esta asociación in vivo y se ha estado utilizando.

Ventaja de asociaciones:
1. Prevención de las resistencias. En la mayoría de los casos es falso, pero hay excepciones, como en el caso de la tuberculosis, que se deben asociar dos o tres antibióticos, por que sino las Micobacterias se hacen resistentes. Uso asociado de un antibiótico con Rifampicina, para impedir la infección por Staphylococcus que son difíciles de tratar y se ha dado resistencia cruzada con los Aminoglucósidos. Si usamos Rifampicina, se asocia a otro antibiótico para evitar la resistencia a Ampicilinas. El Clavulánico no, ya que es un señuelo de β-lactamasas.
2. En infecciones polimicrobianas, por distintos microorganismos,
lo ideal sería un antibiótico frente a los distintos microorganismos. 
Cloranfenicol y Tetraciclinas son los clásicos, Macrolidos y Cefalosporinas no son de amplio espectro.

Excepciones en que se utilizan asociaciones:
- Cuando hay un abceso cerebral, si se detectan Bacterioides o Staphylococcus, se utiliza una asociación de Penicilina y Metronidazol (muy activo frente a gérmenes anaerobios).
- En infecciones intraperitoneales y pélvicas (cirujia y ginecología)
- Pacientes inmunodeprimidos con fiebre (Aminoglicósido + Cefalosporinas).

Toxicidad:
En algunas ocasiones asociando dos antibióticos, se ha visto que disminuye la toxicidad, pero no se ha visto nunca esto en clínica sino lo contrario, aparecen los efectos de los dos.
Hay una excepción, tres Sulfamidas diferentes en una infección de orina, cosa que si ocurre administrando una.

Sinergismo:
Hay casos demostrados clínicamente, por ejemplo en endocarditis: antibióticos β-lactámicos + Aminoglicósidos. Si el germen es resistente a uno se dan dos, pero como si fuera uno.

Incompatibilidad físico-química:
La asociación de Cloranfenicol + Eritromicina, se inactiva en gotero, al igual que la asociación de Penicilina + Gentamicina.

Coste de la asociación:
El coste de dos antibióticos es mayor.

Efectos adversos de la asociación:
El uso de más antibióticos, aumenta los efectos secundarios.

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Grupos de medicamentos: Antiinfecciosos
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La Problemática del virus Zika

La enfermedad del virus Zika es causada por el virus Zika (ZIKV), que es un virus ARN del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae.

Existen 2 linajes, uno africano y otro asiático y no es específico de monos y humanos, sino que también se ha detectado en otros mamíferos. Áreas afectadas:

La transmisión se produce por la picadura del mosquito del género Aedes (Aedes aegypti, también Ae. africanus, Ae. albopictus, Ae. polynesiensis, Ae. unilineatus, Ae. vittatus, Ae. Hensilli). El riesgo en España reside (aparte de los casos importados) en que en España se encuentra uno de los mosquitos (Ae. albopictus) en densidades muy inferiores a las existentes en las zonas epidémicas de América (Costa del mediterránea desde Cataluña hasta Andalucía y se han encontrado también en algún municipio de Guipúzcoa y Huesca). Los mosquitos se infectan cuando se alimentan con sangre de una persona infectada. Además hay transmisión perinatal a través de la placenta o durante el parto cuando la madre está infectada y se cree de la existencia de transmisión sexual y por transfusiones sanguíneas.
Es una enfermedad infecciosa emergente y el primer caso humano fue descrito en Nigeria en 1952, aunque fue descubierto por primera vez en 1947 en Uganda. El cuadro que presenta es de carácter leve: cuadro febril leve (de 4 a 7 días), acompañado generálmente por una erupción maculopapular (piel rojiza que contiene pápulas y máculas) de intensidad variable (que aparece en la cara y posteriormente en el resto del cuerpo), dolor articular (artralgia), dolor muscular (mialgia), conjuntivitis no purulenta y cefalea. En algunos casos se produce un dolor retro-orbital (dolor ocular) y síntomas digestivos (vómitos, diarrea, etc.). El problema es la infección congénita (en el feto), se sugiere que en los fetos de las mujeres infectadas durante el primer trimestre de embarazo, existe riesgo alto de microcefalia (nacimiento de niños con cabeza de tamaño menor que puede limitar el desarrollo neurológico, ocasionar la muerte, etc.) y síndrome de Guillain-Barré (conjunto de neuropatías post-infecciosas raras cuyo pronóstico varía en función del típo de síndrome y va desde la recuperación, incapacidad de andar o muerte). No existe todavía una vacuna ni tratamiento y lo que se hace es prevenirla, fundamentalmente previniendo la picadura de los mosquitos vectores y eliminándolos del ambiente. El periodo de incubación es de 3 a 12 días y entre el 60-80% es asintomática y si aparecen son de carácter leve y autolimitado, rara vez requiere hospitalización y la mortalidad es prácticamente nula. El diagnóstico se basa en la detección del ARN viral.
En cuanto al tratamiento, es sintomático y se basa en el control de la fiebre y el picor (analgésicos que no sean AINEs y antihistamínicos).
Respecto a salud pública, disminuir la exposición a las picaduras, desecado charcas y otras zonas para eliminar la reproducción del mosquito, se deben utilizar insecticidas (preferentemente con actividad larvicida). Empleo de repelentes (salvo en niños menores de tres meses), ropa que cubra la piel, insecticidas domésticos.
Es importante extremar las precauciones en pacientes con enfermedades inmunológicas o autoinmunes, enfermedades crónicas graves, embarazadas o potenciales de embarazo. Lo mismo para las personas infectadas, con el fin de prevenir la transmisión.

Recomendaciones a los viajeros que vayan o vivan en países con casos autóctonos documentados, según el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC)

Consultar al médico la conveniencia o no del viaje en función de las condiciones específicas de cada persona:

• A todos los viajeros, para que adopten medidas eficaces de protección individual para evitar las picaduras de mosquitos. Éstas deben ser mantenidas  durante todo el día y en particular a media mañana y última hora de la tarde.
• A los pacientes con patologías de carácter inmune o enfermedades crónicas graves, sobre la conveniencia o no del viaje. 
• A las mujeres embarazadas o que pudieran caer embarazadas (sexualmente activas y sin medidas anticonceptivas eficaces), sobre la conveniencia o no del viaje. Recomendaciones:

• Los viajeros que experimenten síntomas de tipo gripal (fiebre, artralgia, cefalea, etc.) durante las tres semanas posteriores al regreso de las zonas con ZIKV, deberán consultar con su médico.
• Las embarazadas que hayan viajado en algún momento de su embarazo a las zonas con ZIKV, deberán comunicárselo a su ginecólogo.

Medidas para evitar la picadura en zonas con presencia del mosquito (Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad):

• Utilizar pantalones largos y camisas de manga larga, calcetines y zapatos cerrados, cubriendo la mayor parte cutánea y preferentemente de colores claros.
• Los repelentes deben ser autorizados en el caso de España por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Utilizar repelentes de mosquitos como DEET (Dietiltoluamida), picaridina, o IR3535 sobre la piel expuesta y/o ropa, siguiendo las advertencias del fabricante. No utilizar repelentes por debajo de la ropa. Usar los repelentes principalmente durante los periodods en que pican este tipo de mosquitos (a media mañana y a última hora de la tarde y teniendo en cuenta que la mayor actividad del mosquito entre los meses de mayo a noviembre. Si se usan protectores solares ponerlos en primer lugar y dejar pasar al menos 30 minutos para aplicar el repelente. Hay que lavarse las manos después de aplicar el repelente y cuando ya no sea necesaria la protección, hay que lavar las zonas del cuerpo donde se haya aplicado el repelente con jabón y agua El uso de repelentes basados en DEET no se recomienda en niños menores de tres meses de edad y en cualquier caso se debe consultar el etiquetado y el prospecto del producto.
• Utilizar mosquiteras para cubrir las cunas y los carritos de los bebes.
• Cuando sea posible, utilizar aire acondicionado a un nivel bajo durante la noche ya que los mosquitos tienden a evitar climas frescos. Instalar o reparar las redes de malla fina en las ventanas para evitar la entrada de mosquitos. 

Las personas con enfermedades inmunes o crónicas que vayan a viajar a países donde se transmite esta enfermedad deben consultar a su médico antes de realizar el viaje para recibir recomendaciones específicas sobre el uso de repelentes y otras medidas de prevención de picaduras

Se dispone de toda la información y las medidas preventivas a implementar por los viajeros en relación a este evento de salud pública en los Centros de Vacunación Internacional distribuidos por toda España.

Los viajeros que retornan de zonas afectadas con sospecha de haber sido infectados por virus Zika y que inicien un cuadro con febrícula, erupción cutánea, dolores articulares y musculares, dolor de cabeza o cansancio hasta 15 días después del regreso deben buscar atención médica e informar de su reciente viaje. Así mismo, deben evitar ser picados por mosquitos, usando repelentes y otras medidas, principalmente de barrera, para reducir la posibilidad de transmisión del virus a otras personas.

Se recomienda que las mujeres embarazadas o que están tratando de quedarse embarazadas y que planean vijar a las zonas afectadas por la transmisión del virus Zika pospongan sus viajes si no son esenciales. En caso de que no sea posible retrasar el viaje, deben extremar las medidas de precaución necesarias para evitar la picaduras de mosquitos. Recomendaciones

Se recomienda como precaución por los estados de la Unión Europea, a los hombres que regresan de zonas afectadas con transmisión local de virus Zika que consideren usar preservativo en sus relaciones sexuales con mujeres embarazadas o que puedan quedarse embarazadas:

• Durante 28 días después del regreso, sino ha tenido síntomas compatibles con infección por virus Zika.
• Por un periodo de 6 meses después del regreso, en el caso de haber padecido la enfermedad confirmada por laboratorio.

Estas recomendaciones serán revisadas por la Unión Europea cuando exista un mayor conocimiento sobre la vía de transmisión de la enfermedad.

Enfermedades: La Problemática del virus Zika

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