Dificultades de alcanzar elevadas concentraciones de antibiótico
No por que el germen sea sensible, sino por que no se alcanza la concentración.
- El sistema nervioso central (SNC) es un punto de acceso difícil de los antibióticos, que mejora cuando están inflamadas las meninges, sobre todo aquello que está bañado por el liquido cefaloraquideo.
- En el ojo, las bacterias gram - que tienen que ser tratados con Aminoglucósido. En el caso de la toxoplasmosis en el feto (en defensas inmunodeficientes), llega al ojo y es difícil de tratar.
- En la próstata, los antibióticos acceden con dificultad y las infecciones son difíciles de tratar.
- Patologías de tipo obstructivo pulmonar o de las vías urinarias.
- En las capas de la piel, los Macrólidos y las Tetraciclinas se acumulan bien en la piel. En las zonas de abcesos, forúnculo, etc., alrededor acuden los glóbulos blancos, los fibrinoblastos y crean capas fibrosas para que no se propague el microorganismo, pero son negativas para que llegue el antibiótico (se asocian Tetraciclinas a Enzimas proteolíticas, para acceder a esas zonas.
- Las prótesis artificiales, también son zonas poco irrigadas.
- Con los catéteres intravenosos, sondas vesicales, existe mayor posibilidad de infección por que hay una mayor dificultad para que llegue el antibiótico y se puede producir asepsia.
- A veces es necesario, la vía parenteral, como en el caso de las infecciones de las articulaciones, en las que llegan muy mal al líquido sinovial, también en la pleura. En el pericardio también llega mal, en la endocarditis etc. Por ello se emplea la vía parenteral y se realizan asociaciones de antibióticos.
- En la osteomielitis por Staphilococo en hueso, para tratarlo se necesitan antibióticos específicos, como la Licomicina, Clindamicina, Ácido fusídico, Penicilinas resistentes a las β-lactamasas. El Ácido fusídico es muy tóxico y sólo se utiliza por vía intravenosa para la osteomielitis y vía tópica la Fucidina.
- En infecciones de las vías biliares o cuando existen gérmenes acantonados que el paciente no produce (pero es fuente de contaminación), se utilizan antibióticos que se eliminen por las vías biliares. ej. Salmonella: Ampicilina, Amoxicilina, Tetraciclina.
- En infecciones urinarias, hay antibióticos que se acumulan de forma activa en la orina. Se elimina de forma activa: Septrim (Sulfametoxacol-Trimetropin), Cotrimoxazol; Quinolonas que son antisépticos urinarios más utilizados, aunque hay cepas resistentes a nivel hospitalario por el uso indiscriminado, se acumula y elimina de forma activa: Nitrofurantoina (no recomendado), Aminoglucósidos (en infecciones de uso hospitalario), Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación.
- En gérmenes intracelulares, hay antibióticos que actúan dificilmente por que no penetran, ej. Aminoglucósidos, sólo penetran en nefronas y células de órgano auditivo y vestibular, por ello producen ototoxicidad (toxicidad en el oído) y nefrotoxicidad (toxicidad en los riñones). Se deben utilizar antibióticos que se acumulen dentro, como los Macrólidos (Nitroglicina) se acumulan dentro de los glóbulos blancos y pueden comportarse como bactericidas.
- En el caso de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculoso), actúan unos dentro y otros fuera (hay antibióticos para dentro y fuera). Se utilizan tres más antibióticos para atacar las Microbacterias intra y extra, por la rapidez con la que se hace resistente. Un antibiótico va seleccionando las cepas resistentes. ej. Rifampicina y Etambutol.
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Principios generales de la antibioterapia
Lo primero es identificar el microorganismo con un estudio bacteriológico - microbiológico que lo detecte (medio de cultivo en disco o dilución).
Es fundamental hacerlo así, en infecciones que ponen en peligro la vida del paciente.
Se realiza diagnóstico de presunción en función de los síntomas:
- Infección urinaria en mujer: E.coli o Proteus mirabilis
- Faringoamigdalitis: Streptococus pyrogenes o β-hemolíticos, aunque el mayor porcentaje es producido por virus, donde el antibiótico es innecesario.
- Agudización de una bronquitis crónica: H. influenza, Streptococcus pneumoniae.
- Otitis media: H. influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarhalis
Uso adecuado de los antibióticos
Se hace Antibiograma o test de lucidación o MBC y MIC
Ante una infección grave se hacen análisis de orina etc., y luego un antibiograma. O bien, una terapéutica de presunción.
Influye el conocimiento del espectro.
Hay que tener un conocimiento claro de cuales son los géneros resistentes a un antibiótico.
Es importante saber la farmacocinética (movimiento y efecto de los fármacos en el interior de los organismos) del antibiótico, vía de administración, clasificación, tiempo, etc.. Por ejemplo, si el antibiótico no atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), no valdría para la meningitis.
Debe alcanzar 4 veces la CIM en el punto de infección para ser eficaz. En pacientes con defensas disminuidas, entre 8 y 10 veces la CIM, sino el fracaso está garantizado.
Antibióticos que atraviesan la BHE:
- Normal
- Sulfamid
- Rimetropil
- Metronidazol
- Rinfampicina
- Isoniazida
- Cefalosporinas 3ª generación y Cloranfenicol
- Inflamada
- Penicilina - Ampicilina
- Tetraciclina
- Macrólidos
Antibióticos que no atraviesan la BHE:
- Aminoglucósidos
- Cefalosporinas de 1ª y 2ª generación
- Etambutol (antituberculoso)
Factores en el paciente
- Edad: niños y ancianos tienen función renal menor que en un adulto sano, por tanto, con los antibióticos que se eliminen por el riñón se deben ajustar la dosis.
No se usan en niños y embarazadas las Tetraciclinas por que se depositan en huesos y dientes, no se da desarrollo oseo normal en feto y da color al diente amarillo pardusco que es de por vida.
En pacientes con insuficiencia renal, hay que tener cuidado con los antibióticos que se eliminan por el riñón y también con los antibióticos que son nefrotóxicos como los Aminoglucósidos.
La insuficiencia renal en otras ocasiones hace que se acumule y produzcan efectos adversos insospechados en condiciones normales. Por ejemplo, la Penicilina produce neurotoxicidad (se acumula en pacientes con insuficiencia renal).
En insuficiencia hepática hay que evitar cualquier antibiótico metabolizado por el hígado para evitar sobrecarga, para ello se ajusta la dosis. Por ejemplo, antibióticos metabolizados por el higado: Macrólidos, Cloranfenicol, Rifampicina e Isoniacina.
- Embarazo: Tetraciclinas (disminuyen crecimiento óseo y dentición anómala), Aminoglucósidos (afectación del niño, lo dejan sordo), Cloranfenicol (S. coris en el recién nacido).
- Lactancia: Dictaririosis bacterial (el antibiótico destruye la flora y se crean hongos), puede ser el primer contacto con una sustancia alérgica.
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Dentro de los nutrientes tenemos las vitaminas y los minerales.
Es necesario ingerir unos determinados micronutrientes y macronutrientes (que nuestro organismo requiere para estar al 100%), evidentemente cada uno de ellos tiene una misión. Los macronutrientes son aquellos nutrientes que suministran la mayor parte de la energía metabólica del organismo siendo los principales: glúcidos (azúcares), proteínas, y lípidos (grasas), que se diferencian de los micronutrientes, las vitaminas y los minerales, en que estos son necesarios en pequeñas cantidades para mantener la salud pero no para producir energía.
La carencia de micronutrientes se produce por:
- Problemas en la aportación de éstos, que generalmente se producen por la industrialización de la alimentación.
- El problema de la asimilación digestiva por el ecosistema intestinal.
- El problema de los gastos, bien por predisposición genética, enfermedades o contaminantes externos entre otros.
Las cantidades diarias recomendadas se calculan en una media semanal, con lo cual se pueden compensar unos días por otros. Siempre que se coman las raciones diarias recomendadas por los organismos oficiales para una dieta variada, se están saldando las necesidades de macro y micronutrientes. Una cosa importante es que las recomendaciones diarias de nutrientes (CDR - Cantidad Diaria Recomendada) no se pueden satisfacer con un solo alimento.
Las vitaminas y los minerales junto a enzimas y hormonas ejercen una acción bioreguladora coordinando el metabolismo celular y regulando diferentes funciones biológicas en el organismo, son cofactores (coenzimas) de numerosas enzimas, transformándolas de la forma catalíticamente más activa y son componentes estructurales de centenares de enzimas. Los minerales y oligoelementos en general, intervienen en el equilibrio de iones, regulan la actividad enzimática, conservan el equilibrio entre ácidos - bases y la presión osmótica y facilita el transporte de membrana de compuestos esenciales. Éstas son las funciones de vitaminas y minerales, entre otras.
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Clasificación de los principales agentes antiinfecciosos según el mecanismo de acción
En función de algunos de los mecanismos de acción, la clasificación sería por ejemplo la siguiente:
- Inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana. Gozan de gran toxicidad selectiva, por ejemplo: β-lactámicos: Penicilina, Cefalosporinas.
- Modificadores de la permeabilidad de la membrana bacteriana o del microorganismo. Crecen, se introducen en la capa de la membrana creando tubos por donde pierde elementos nutritivos y se produce su muerte, son bactericidas, por ejemplo: Poliénicos.
- Inhibidores reversibles de la síntesis proteica. Actúan sobre los ribosomas y son agentes bacteriostáticos, por ejemplo: Macrólidos como el Cloranfenicol, Tetraciclinas.
- Modificadores de la síntesis proteica. Actúan de forma bactericida (muerte de la bacteria) por modificar la síntesis proteicas a nivel de cromosomas bacterianos, por ejemplo: Aminoglucósidos. O Producen proteínas falsas (modifican la permeabilidad de la membrana bacteriana y provoca la muerte de las bacterias) que hace que estos antibióticos sean bacteriostáticos.
- Modificadores del metabolismo de los ácidos nucleicos que impiden la replicación bacteriana, por ejemplo: Rifampicinas.
- Antimetabolitos, impide que se sintetice el ácido fólico, por ejemplo: Sulfamidas y Trimetroprim
- Inhibidores de la replicación viral, por ejemplo: Zidovudina
- etc.
Mecanismos fenotípicos de resistencia
O cambia la carga genética o se introduce uno extraño.
1. Algunas bacterias crean enzimas y producen inhibidores enzimáticos del antibiótico, por ejemplo:
- Enzimas β-lactamasas producidas por bacterias resistentes a antibióticos β-lactámico.A través de plásmido o un transposon (material genético, trozo de DNA) que le permite colocarse dentro del plásmido o del cromosoma cambiando la carga genética. (CROM, PLASM, TRANSP)
- Aminoglucósidos. La bacteria se hace resistente por que añade sustancias químicas: acetilaciones, adenilaciones, fosforilaciones. Se hace resistente por que ese antibiótico no puede penetrar en el interior de la bacteria y en 1% por que el antibiótico carece de eficacia (CROM, PLAS, TRANSP)- Acetilación del Cloranfenicol por parte de bacterias (CROM, PLASM)
- Los Macrólidos también pueden ser inactivados por la estearasa (por ejemplo: la Eritromicina) (PLASM)
2. Por que producen alteración de la permeabilidad de la membrana.
- En la membrana externa: Algunas Gram-, cambian permeabilidad y se hacen resistentes (por ejemplo: los β-lactámicos, algunos no actúan sobre bacterias que impermeabilizan membranas bacterianas: Polimixina, Aminoglucosido, Nalidixico, Quinolonas). Hay bacterias que se impermeabilizan al Cloranfenicol.
- En membrana interna: En Aminoglicosidos hay bacterias que impiden transporte hacia el interior de la misma. Por ejemplo: Tetraciclinas, Quinolonas, aumenta la permeabilidad de la membrana, en algunas Tetraciclinas se invierte el mecanismo de transporte y va del medio interno al externo (CROM, PLASM, TRANSP)
3. Alterar el sitio de ataque intracelular del antibiótico. Un antibiótico se debe fijar sobre el ribosoma, si se modifica esa unión del antibiótico no se inhibe la síntesis proteica, por ejemplo: Tetraciclinas, Aminoglucosidos, Macrolidos.
4. Alteración del enzima blanco.
- Los β-lactámicos impiden la síntesis de la pared bacteriana fijándose sobre PBP. Hay bacterias resistentes por que disminuyen la afinidad del antibiótico por la PBP. En ocasiones la bacteria sintetiza nuevas unidades de PBP (PLASM).
- Sulfamida - Trimetropin, la bacteria disminuye la fijación de dihidropteroatosintetasa.
- Las Quinolonas producen una DNA-girasa anómala.
5. Producción de Auxotrofos. La bacteria es incapaz de coger sustratos que el antibiótico había inactivado, los coge del medio exógeno
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