La Terapia Antiinfecciosa, pacientes con defensas disminuidas y asociaciones

Pacientes con defensas disminuidas

En pacientes con las defensas disminuidas se usan antibióticos bactericidas (por que si utilizamos un antibiótico bacteriostático, al ser las defensas células blancas, etc., frenamos la infección pero no curamos).

• Si el nº de polimorfonucleares es entre 500-1000, se utiliza un bactericida.
• En pacientes con agammaglobulinemia (ausencia de gammaglobulina), se utiliza un bactericida. Presencia de Neumococo o Haemophilus influenza.
• Disminución C4 a C7 de complemento. En infección con Neisserias (meningitis, gonorrea), se utiliza un bactericida.
• En pacientes con cancer, pacientes tratados con inmunosupresores (ej. niños con leucemia), cualquier manifestación febril en niños, se trata. Se utilizan Cefalosporinas + Aminoglicósidos. En pacientes con SIDA

En pacientes comatosos o vomitadores (niños o ancianos), se utiliza la vía parenteral.

Asociación de antibióticos
La mayoría de infecciones son de un sólo antibiótico
Hay beneficiosas y perjudiciales. También hay asociaciones protocolizadas y establecidas. Por el contrario, existen prohibidas como por ejemplo: Cotrimoxazol = Sulfametoxazol (4) - Trimetropin (1). Esta dosis produce un efecto potenciador de la acción bactericida, se ha visto en clínica en infecciones urinarias (esto ocurre en placa y tubo de ensayo).
En infecciones bronquiales no se encuentra esta asociación in vivo y se ha estado utilizando.

Ventaja de asociaciones:
1. Prevención de las resistencias. En la mayoría de los casos es falso, pero hay excepciones, como en el caso de la tuberculosis, que se deben asociar dos o tres antibióticos, por que sino las Micobacterias se hacen resistentes. Uso asociado de un antibiótico con Rifampicina, para impedir la infección por Staphylococcus que son difíciles de tratar y se ha dado resistencia cruzada con los Aminoglucósidos. Si usamos Rifampicina, se asocia a otro antibiótico para evitar la resistencia a Ampicilinas. El Clavulánico no, ya que es un señuelo de β-lactamasas.
2. En infecciones polimicrobianas, por distintos microorganismos,
lo ideal sería un antibiótico frente a los distintos microorganismos. 
Cloranfenicol y Tetraciclinas son los clásicos, Macrolidos y Cefalosporinas no son de amplio espectro.

Excepciones en que se utilizan asociaciones:
- Cuando hay un abceso cerebral, si se detectan Bacterioides o Staphylococcus, se utiliza una asociación de Penicilina y Metronidazol (muy activo frente a gérmenes anaerobios).
- En infecciones intraperitoneales y pélvicas (cirujia y ginecología)
- Pacientes inmunodeprimidos con fiebre (Aminoglicósido + Cefalosporinas).

Toxicidad:
En algunas ocasiones asociando dos antibióticos, se ha visto que disminuye la toxicidad, pero no se ha visto nunca esto en clínica sino lo contrario, aparecen los efectos de los dos.
Hay una excepción, tres Sulfamidas diferentes en una infección de orina, cosa que si ocurre administrando una.

Sinergismo:
Hay casos demostrados clínicamente, por ejemplo en endocarditis: antibióticos β-lactámicos + Aminoglicósidos. Si el germen es resistente a uno se dan dos, pero como si fuera uno.

Incompatibilidad físico-química:
La asociación de Cloranfenicol + Eritromicina, se inactiva en gotero, al igual que la asociación de Penicilina + Gentamicina.

Coste de la asociación:
El coste de dos antibióticos es mayor.

Efectos adversos de la asociación:
El uso de más antibióticos, aumenta los efectos secundarios.

Medicamentos: La Terapia Antiinfecciosa, pacientes con defensas disminuidas y asociaciones

Grupos de medicamentos: Antiinfecciosos
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La Problemática del virus Zika

La enfermedad del virus Zika es causada por el virus Zika (ZIKV), que es un virus ARN del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae.

Existen 2 linajes, uno africano y otro asiático y no es específico de monos y humanos, sino que también se ha detectado en otros mamíferos. Áreas afectadas:

La transmisión se produce por la picadura del mosquito del género Aedes (Aedes aegypti, también Ae. africanus, Ae. albopictus, Ae. polynesiensis, Ae. unilineatus, Ae. vittatus, Ae. Hensilli). El riesgo en España reside (aparte de los casos importados) en que en España se encuentra uno de los mosquitos (Ae. albopictus) en densidades muy inferiores a las existentes en las zonas epidémicas de América (Costa del mediterránea desde Cataluña hasta Andalucía y se han encontrado también en algún municipio de Guipúzcoa y Huesca). Los mosquitos se infectan cuando se alimentan con sangre de una persona infectada. Además hay transmisión perinatal a través de la placenta o durante el parto cuando la madre está infectada y se cree de la existencia de transmisión sexual y por transfusiones sanguíneas.
Es una enfermedad infecciosa emergente y el primer caso humano fue descrito en Nigeria en 1952, aunque fue descubierto por primera vez en 1947 en Uganda. El cuadro que presenta es de carácter leve: cuadro febril leve (de 4 a 7 días), acompañado generálmente por una erupción maculopapular (piel rojiza que contiene pápulas y máculas) de intensidad variable (que aparece en la cara y posteriormente en el resto del cuerpo), dolor articular (artralgia), dolor muscular (mialgia), conjuntivitis no purulenta y cefalea. En algunos casos se produce un dolor retro-orbital (dolor ocular) y síntomas digestivos (vómitos, diarrea, etc.). El problema es la infección congénita (en el feto), se sugiere que en los fetos de las mujeres infectadas durante el primer trimestre de embarazo, existe riesgo alto de microcefalia (nacimiento de niños con cabeza de tamaño menor que puede limitar el desarrollo neurológico, ocasionar la muerte, etc.) y síndrome de Guillain-Barré (conjunto de neuropatías post-infecciosas raras cuyo pronóstico varía en función del típo de síndrome y va desde la recuperación, incapacidad de andar o muerte). No existe todavía una vacuna ni tratamiento y lo que se hace es prevenirla, fundamentalmente previniendo la picadura de los mosquitos vectores y eliminándolos del ambiente. El periodo de incubación es de 3 a 12 días y entre el 60-80% es asintomática y si aparecen son de carácter leve y autolimitado, rara vez requiere hospitalización y la mortalidad es prácticamente nula. El diagnóstico se basa en la detección del ARN viral.
En cuanto al tratamiento, es sintomático y se basa en el control de la fiebre y el picor (analgésicos que no sean AINEs y antihistamínicos).
Respecto a salud pública, disminuir la exposición a las picaduras, desecado charcas y otras zonas para eliminar la reproducción del mosquito, se deben utilizar insecticidas (preferentemente con actividad larvicida). Empleo de repelentes (salvo en niños menores de tres meses), ropa que cubra la piel, insecticidas domésticos.
Es importante extremar las precauciones en pacientes con enfermedades inmunológicas o autoinmunes, enfermedades crónicas graves, embarazadas o potenciales de embarazo. Lo mismo para las personas infectadas, con el fin de prevenir la transmisión.

Recomendaciones a los viajeros que vayan o vivan en países con casos autóctonos documentados, según el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC)

Consultar al médico la conveniencia o no del viaje en función de las condiciones específicas de cada persona:

• A todos los viajeros, para que adopten medidas eficaces de protección individual para evitar las picaduras de mosquitos. Éstas deben ser mantenidas  durante todo el día y en particular a media mañana y última hora de la tarde.
• A los pacientes con patologías de carácter inmune o enfermedades crónicas graves, sobre la conveniencia o no del viaje. 
• A las mujeres embarazadas o que pudieran caer embarazadas (sexualmente activas y sin medidas anticonceptivas eficaces), sobre la conveniencia o no del viaje. Recomendaciones:

• Los viajeros que experimenten síntomas de tipo gripal (fiebre, artralgia, cefalea, etc.) durante las tres semanas posteriores al regreso de las zonas con ZIKV, deberán consultar con su médico.
• Las embarazadas que hayan viajado en algún momento de su embarazo a las zonas con ZIKV, deberán comunicárselo a su ginecólogo.

Medidas para evitar la picadura en zonas con presencia del mosquito (Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad):

• Utilizar pantalones largos y camisas de manga larga, calcetines y zapatos cerrados, cubriendo la mayor parte cutánea y preferentemente de colores claros.
• Los repelentes deben ser autorizados en el caso de España por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Utilizar repelentes de mosquitos como DEET (Dietiltoluamida), picaridina, o IR3535 sobre la piel expuesta y/o ropa, siguiendo las advertencias del fabricante. No utilizar repelentes por debajo de la ropa. Usar los repelentes principalmente durante los periodods en que pican este tipo de mosquitos (a media mañana y a última hora de la tarde y teniendo en cuenta que la mayor actividad del mosquito entre los meses de mayo a noviembre. Si se usan protectores solares ponerlos en primer lugar y dejar pasar al menos 30 minutos para aplicar el repelente. Hay que lavarse las manos después de aplicar el repelente y cuando ya no sea necesaria la protección, hay que lavar las zonas del cuerpo donde se haya aplicado el repelente con jabón y agua El uso de repelentes basados en DEET no se recomienda en niños menores de tres meses de edad y en cualquier caso se debe consultar el etiquetado y el prospecto del producto.
• Utilizar mosquiteras para cubrir las cunas y los carritos de los bebes.
• Cuando sea posible, utilizar aire acondicionado a un nivel bajo durante la noche ya que los mosquitos tienden a evitar climas frescos. Instalar o reparar las redes de malla fina en las ventanas para evitar la entrada de mosquitos. 

Las personas con enfermedades inmunes o crónicas que vayan a viajar a países donde se transmite esta enfermedad deben consultar a su médico antes de realizar el viaje para recibir recomendaciones específicas sobre el uso de repelentes y otras medidas de prevención de picaduras

Se dispone de toda la información y las medidas preventivas a implementar por los viajeros en relación a este evento de salud pública en los Centros de Vacunación Internacional distribuidos por toda España.

Los viajeros que retornan de zonas afectadas con sospecha de haber sido infectados por virus Zika y que inicien un cuadro con febrícula, erupción cutánea, dolores articulares y musculares, dolor de cabeza o cansancio hasta 15 días después del regreso deben buscar atención médica e informar de su reciente viaje. Así mismo, deben evitar ser picados por mosquitos, usando repelentes y otras medidas, principalmente de barrera, para reducir la posibilidad de transmisión del virus a otras personas.

Se recomienda que las mujeres embarazadas o que están tratando de quedarse embarazadas y que planean vijar a las zonas afectadas por la transmisión del virus Zika pospongan sus viajes si no son esenciales. En caso de que no sea posible retrasar el viaje, deben extremar las medidas de precaución necesarias para evitar la picaduras de mosquitos. Recomendaciones

Se recomienda como precaución por los estados de la Unión Europea, a los hombres que regresan de zonas afectadas con transmisión local de virus Zika que consideren usar preservativo en sus relaciones sexuales con mujeres embarazadas o que puedan quedarse embarazadas:

• Durante 28 días después del regreso, sino ha tenido síntomas compatibles con infección por virus Zika.
• Por un periodo de 6 meses después del regreso, en el caso de haber padecido la enfermedad confirmada por laboratorio.

Estas recomendaciones serán revisadas por la Unión Europea cuando exista un mayor conocimiento sobre la vía de transmisión de la enfermedad.

Enfermedades: La Problemática del virus Zika

Enfermedades

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La Terapia Antiinfecciosa, dificultades

Dificultades de alcanzar elevadas concentraciones de antibiótico 
No por que el germen sea sensible, sino por que no se alcanza la concentración.

• El sistema nervioso central (SNC) es un punto de acceso difícil de los antibióticos, que mejora cuando están inflamadas las meninges, sobre todo aquello que está bañado por el liquido cefaloraquideo.
• En el ojo, las bacterias gram - que tienen que ser tratados con Aminoglucósido. En el caso de la toxoplasmosis en el feto (en defensas inmunodeficientes), llega al ojo y es difícil de tratar.
• En la próstata, los antibióticos acceden con dificultad y las infecciones son difíciles de tratar.
• Patologías de tipo obstructivo pulmonar o de las vías urinarias.
• En las capas de la piel, los Macrólidos y las Tetraciclinas se acumulan bien en la piel. En las zonas de abcesos, forúnculo, etc., alrededor acuden los glóbulos blancos, los fibrinoblastos y crean capas fibrosas para que no se propague el microorganismo, pero son negativas para que llegue el antibiótico (se asocian Tetraciclinas a Enzimas proteolíticas, para acceder a esas zonas.
• Las prótesis artificiales, también son zonas poco irrigadas.
• Con los catéteres intravenosos, sondas vesicales, existe mayor posibilidad de infección por que hay una mayor dificultad para que llegue el antibiótico y se puede producir asepsia.
• A veces es necesario, la vía parenteral, como en el caso de las infecciones de las articulaciones, en las que llegan muy mal al líquido sinovial, también en la pleura. En el pericardio también llega mal, en la endocarditis etc. Por ello se emplea la vía parenteral y se realizan asociaciones de antibióticos.
• En la osteomielitis por Staphilococo en hueso, para tratarlo se necesitan antibióticos específicos, como la Licomicina, Clindamicina, Ácido fusídico, Penicilinas resistentes a las β-lactamasas. El Ácido fusídico es muy tóxico y sólo se utiliza por vía intravenosa para la osteomielitis y vía tópica la Fucidina.
• En infecciones de las vías biliares o cuando existen gérmenes acantonados que el paciente no produce (pero es fuente de contaminación), se utilizan antibióticos que se eliminen por las vías biliares. ej. Salmonella: Ampicilina, Amoxicilina, Tetraciclina.
• En infecciones urinarias, hay antibióticos que se acumulan de forma activa en la orina. Se elimina de forma activa: Septrim (Sulfametoxacol-Trimetropin), Cotrimoxazol; Quinolonas que son antisépticos urinarios más utilizados, aunque hay cepas resistentes a nivel hospitalario por el uso indiscriminado, se acumula y elimina de forma activa: Nitrofurantoina (no recomendado), Aminoglucósidos (en infecciones de uso hospitalario), Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación.
• En gérmenes intracelulares, hay antibióticos que actúan dificilmente por que no penetran, ej. Aminoglucósidos, sólo penetran en nefronas y células de órgano auditivo y vestibular, por ello producen ototoxicidad (toxicidad en el oído) y nefrotoxicidad (toxicidad en los riñones). Se deben utilizar antibióticos que se acumulen dentro, como los Macrólidos (Nitroglicina) se acumulan dentro de los glóbulos blancos y pueden comportarse como bactericidas.
• En el caso de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculoso), actúan unos dentro y otros fuera (hay antibióticos para dentro y fuera). Se utilizan tres más antibióticos para atacar las Microbacterias intra y extra, por la rapidez con la que se hace resistente. Un antibiótico va seleccionando las cepas resistentes. ej. Rifampicina y Etambutol.

Medicamentos: La Terapia Antiinfecciosa, dificultades

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La Terapia Antiinfecciosa, principios generales de la antibioterapia, uso adecuado y factores en el paciente

Principios generales de la antibioterapia
Lo primero es identificar el microorganismo con un estudio bacteriológico - microbiológico que lo detecte (medio de cultivo en disco o dilución).

Es fundamental hacerlo así, en infecciones que ponen en peligro la vida del paciente. Se realiza diagnóstico de presunción en función de los síntomas:
- Infección urinaria en mujer: E.coli o Proteus mirabilis
- Faringoamigdalitis: Streptococus pyrogenes o β-hemolíticos, aunque el mayor porcentaje es producido por virus, donde el antibiótico es innecesario.
- Agudización de una bronquitis crónica: H. influenza, Streptococcus pneumoniae.
- Otitis media: H. influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarhalis

Uso adecuado de los antibióticos
Se hace Antibiograma o test de lucidación o MBC y MIC
Ante una infección grave se hacen análisis de orina etc., y luego un antibiograma. O bien, una terapéutica de presunción.
Influye el conocimiento del espectro.
Hay que tener un conocimiento claro de cuales son los géneros resistentes a un antibiótico.
Es importante saber la farmacocinética (movimiento y efecto de los fármacos en el interior de los organismos) del antibiótico, vía de administración, clasificación, tiempo, etc.. Por ejemplo, si el antibiótico no atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), no valdría para la meningitis.
Debe alcanzar 4 veces la CIM en el punto de infección para ser eficaz. En pacientes con defensas disminuidas, entre 8 y 10 veces la CIM, sino el fracaso está garantizado.

Antibióticos que atraviesan la BHE:
- Normal

• Sulfamid
• Rimetropil
• Metronidazol
• Rinfampicina
• Isoniazida
• Cefalosporinas 3ª generación y Cloranfenicol

- Inflamada

• Penicilina - Ampicilina
• Tetraciclina
• Macrólidos

Antibióticos que no atraviesan la BHE:

• Aminoglucósidos
• Cefalosporinas de 1ª y 2ª generación
• Etambutol (antituberculoso)

Factores en el paciente
- Edad: niños y ancianos tienen función renal menor que en un adulto sano, por tanto, con los antibióticos que se eliminen por el riñón se deben ajustar la dosis.
No se usan en niños y embarazadas las Tetraciclinas por que se depositan en huesos y dientes, no se da desarrollo oseo normal en feto y da color al diente amarillo pardusco que es de por vida.
En pacientes con insuficiencia renal, hay que tener cuidado con los antibióticos que se eliminan por el riñón y también con los antibióticos que son nefrotóxicos como los Aminoglucósidos.
La insuficiencia renal en otras ocasiones hace que se acumule y produzcan efectos adversos insospechados en condiciones normales. Por ejemplo, la Penicilina produce neurotoxicidad (se acumula en pacientes con insuficiencia renal).
En insuficiencia hepática hay que evitar cualquier antibiótico metabolizado por el hígado para evitar sobrecarga, para ello se ajusta la dosis. Por ejemplo, antibióticos metabolizados por el higado: Macrólidos, Cloranfenicol, Rifampicina e Isoniacina.

- Embarazo: Tetraciclinas (disminuyen crecimiento óseo y dentición anómala), Aminoglucósidos (afectación del niño, lo dejan sordo), Cloranfenicol (S. coris en el recién nacido).

- Lactancia: Dictaririosis bacterial (el antibiótico destruye la flora y se crean hongos), puede ser el primer contacto con una sustancia alérgica.

Medicamentos: La Terapia Antiinfecciosa, principios generales de la antibioterapia, uso adecuado y factores en el paciente
Grupos de medicamentos: Antiinfecciosos
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