Hipercalcemia inducida por tumor
La elevación de la concentración sérica de calcio por encima de los valores considerados como normales (calcio iónico superior a 5,2 mg/dl y calcio total superior a 10,5 mg/dl constituye uno de los trastornos metabólicos graves asociados con más frecuencia al cáncer.
Aunque los tumores malignos pueden causar hipercalcemia por varios mecanismos diferentes, la elevación del calcio plasmático aparece generalmente como consecuencia de la reabsorción ósea.
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Los cánceres hematológicos, especialmente los mielomas, ciertos linfomas y linfosarcomas, causan hipercalcemia mediante la elaboración de ciertas citocinas que inducen a los osteoclastros a reabsorber el hueso, conduciendo a la aparición de lesiones osteolíticas o de formas difusas de osteopenia o a la reabsorción ósea directa por las células tumorales metastásicas.
Con gran frecuencia la hipercalcemia de la malignidad es causada por tumores cancerosos sólidos con metástasis óseas. En este sentido, el cáncer de mama con metástasis óseas constituye más de la mitad de los casos de pacientes con hipercalcemia asociado a tumores malignos
La hipercalcemia también aparece con mucha frecuencia asociada a diversos tipos de carcinoma de células escamosas, carcinomas de células renales, cáncer de mama o cáncer ovárico. Anteriormente muchos de estos casos fueron atribuidos erróneamente a una producción ectópica de parathormona (PTH), sin embargo, actualmente está establecido que los tumores malignos no paratiroideos en raras ocasiones producen PTH.
En varios tumores asociados con hipercalcemia humoral se ha aislado un péptido similar a PTH, que es capaz de unirse a los receptores de PTH en el hueso y en el riñón e emula muchos de los efectos de la PTH.
El tratamiento de la hipercalcemia varía en función de la presencia de síntomas, de la gravedad de la hipercalcemia y de la causa subyacente.
Cuando los síntomas son leves y el calcio plasmático es inferior a 11,5 mg/dl, no suele ser preciso una intervención directa, dirigiéndose la acción terapéutica hacia la corrección del trastorno causante de la hipercalcemia. Cuando el calcio plasmático es superior a 15 mg/dl, o cuando existen signos clínicos graves de hipercalcemia, se hace imprescindible desarrollar un tratamiento directo para reducir el calcio plasmático.
Normalmente la primera medida terapéutica consiste en practicar una diuresis forzada con soluciones salinas y la administración de furosemida, con el fin de aumentar la excreción renal de calcio mediante expansión del volumen extracelular. Es importante tener en cuenta que los pacientes hipercalcémicos suelen tener un déficit de volumen preexistente y debe reponerse antes de iniciar la diuresis con infusión IV de solución salina al 0,9%. Es igualmente importante reemplazar el volumen eliminado por orina con solución salina fisiológica complementada con potasio, con el fin de prevenir la hipopotasemia.
Durante este proceso debe monitorizarse la presión venosa central para evitar la sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardiaca en las personas de edad avanzada. Es útil asociar furosemida.
En caso de resistencia al tratamiento, se suele recurrir a los inhibidores de los osteoclastos, como los bifosfonatos por vía IV. Estos son considerados generalmente como los agentes de elección en los cuadros graves de hipercalcemia maligna. Su mecanismo de acción en esta indicación terapéutica se fundamenta en su mayor efecto inhibitorio sobre la reabsorción ósea que sobre la mineralización ósea.
En algunos casos puede ser útil la prednisolona en las enfermedades linfoproliferativas. Sin embargo, dado que la respuesta a los glucocorticoides necesita varios días y que más del 50% de los pacientes con hipercalcemia debida a esos tumores no responden a los glucocorticoides, suele ser necesario otro tratamiento.
La Mitramicina administrada por vía IV en una única dosis a lo largo de 3 a 6 horas es extraordinariamente eficaz en pacientes con metástasis esquelética o hipercalcemia humoral de los tumores malignos. Es capaz de reducir los niveles plasmáticos de calcio durante 12 a 36 horas. Sin embargo, su utilidad es limitada en tratamiento prolongado, dada la toxicidad del fármaco, la duración variable de la acción (de unos pocos días a tres semanas) y por que produce un efecto rebote de la hipercalcemia que puede ser rápido y grave. En pacientes con anomalías de la hematopoyesis o de la función hepática o renal son preferibles otros fármacos.
Por otra parte el Nitrato de galio (IV) también parece reducir el calcio plasmático de forma eficaz en los pacientes con hipercalcemia asociado a metástasis óseas, hipercalcemia humoral de los tumores malignos y cáncer de paratiroides. Parece actuar mediante la inhibición de la reabsorción ósea por los osteoclastos, conduciendo a una duración media de la normocalcemia de unas dos semanas.
El Nitrato de galio está indicado normalmente cuando la solución salina y los diuréticos del asa no permiten un adecuado control de la hipercalcemia asociada con los tumores malignos, aunque su eficacia en uso repetido y en tratamientos prolongados ha sido cuestionado. Parece tener pocos efectos adversos aparte de la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la nefrotoxicidad.
Cuando el resto de los métodos terapéuticos anteriores han demostrado su inutilidad, se suele recurrir a la administración IV de fosfatos (disódico y monosódico). Generalmente son necesarios una o dos dosis de 0,5-1 g a lo largo de dos días para reducir el calcio plasmático durante 10 a 15 días. Aunque el tratamiento suele ser eficaz, se asocia con calcificación de tejidos blandos y puede presentarse una insuficiencia renal aguda.
Se ha sugerido que la administración de Calcitonina de salmón por vía subcutánea y prednisona oral puede controlar la hipercalcemia asociada con los procesos malignos, incluso en pacientes con nefropatías en los que está contraindicado el tratamiento primario con solución salina IV. Su utilidad en estos cuadros, no obstante, está limitada por la breve duración de la acción y la falta de respuesta hasta en un 25% de los pacientes. La acción de la Calcitonina es debida a la inhibición de la actividad osteoclástica y con ello la liberación de calcio procedente del hueso
Medicamentos: Homeostasis del calcio Parte 3
Grupos de medicamentos: Hormonas sistémicas
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