Son tratamientos crónicos, por lo que el efecto se pierde al suspenderlos. El desconocimiento del origen del cuadro supone un inconveniente en el desarrollo de tratamientos eficaces. Los actuales se basan en la consideración de que la disuria asociada a la hipertrofia prostática tiene dos componentes:
- estático: derivado del aumento del tamaño de la glándula
- dinámico, por el aumento del tono del músculo liso del cuello de la vejiga y de la uretra intraprostática.
Se ha estimado que el 40% del total de la presión uretral en hiperplasia prostática benigna, es debida a la activación de receptores ∝1 adrenérgicos. Los Alfabloqueantes adrenérgicos han demostrado incrementar significativamente el flujo urinario en pacientes tratados, obteniendo un efecto equivalente al 55% del conseguido con prostactetomía. Presentan la ventaja de reducir la prevalencia de retención urinaria en los casos más avanzados y por este motivo, se les considera preferibles a otros tratamientos. De hecho, en la clínica, en la mayoría de los casos se prescriben los Alfabloqueantes adrenérgicos como tratamiento de primera línea de la hipertrofia prostática, debido a que son más eficaces que la Finasterida, poseen un inicio de acción más rápido (se consigue antes una mejora de la sintomatología y el coste del tratamiento es similar en ambos casos)
Alfabloqueantes adrenérgicos
Disminuyen el tono muscular del conducto urinario, reduciendo el obstáculo a la evacuación de orina. Los bloqueantes específicos ∝1 ofrecen la máxima eficacia con el mínimo de efectos colaterales. Entre ellos: Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina y Terazosina. También se emplean algunos alfabloqueantes antihipertensivos.
Los Alfabloqueantes que se emplean una vez al día (Tamsulosina, Silodosina y Terazosina) son más convenientes que la Prazosina o Alfuzosina, que suelen requerir 3 administraciones al día. Los de acción más selectiva sobre receptores ∝1A adrenérgicos (Tamsulosina y Silodosina) son más utilizados ya que gran parte de la presión uretral es debida a la activación de receptores ∝1A adrenérgicos, que están localizados en el hombre fundamentalmente en la próstata y su cápsula, la base y el cuello de la vejiga urinaria y la zona prostática de la uretra. Mientras que los receptores ∝1B adrenérgicos tienen una distribución fundamentalmente cardiovascular.
La acción antihipertensiva puede ser un beneficio para los hipertensos. En pacientes normotensos el descenso de presión sanguínea es poco pronunciado. La opinión clínica no está a favor de utilizar un Alfabloqueante adrenérgico tanto para la hipertrofia benigna de próstata como para la hipertensión arterial cuando el paciente ya está tomando un antihipertensivo con buenos resultados, por varios motivos:
- Los efectos hipotensores aditivos de ambas terapias son impredecibles
- La utilización de los Alfabloqueantes adrenérgicos como tratamiento de primera línea en hipertensión esencial no está recomendada.
- Los especialistas encargados de tratar la hipertrofia benigna de próstata, pueden encontrar problemas para modificar un tratamiento para la hipertensión en pacientes ya tratados.
- La interrupción del tratamiento con algunos antihipertensivos (cuando se inicia el tratamiento con Alfabloqueantes adrenérgicos) puede dar lugar a una hipertensión de rebote
Por tanto, el tratamiento consigue un aumento significativo del flujo urinario y disminución de síntomas obstructivos y en menor medida de los irritativos.
Las ventajas de los Alfabloqueantes son que su efecto es relativamente rápido (2-3 semanas tras alcanzar la dosis máxima y son más eficaces a corto plazo que los Inhibidores de la 5∝-reductasa.
El principal inconveniente es una incidencia relativamente alta de efectos secundarios cardiovasculares que obligan a un aumento progresivo de la dosis. Existe también el temor de que el efecto se pierda con el tratamiento continuado.
Para evitar el llamado "Síndrome del Iris Flácido Intraoperatorio":
- En pacientes que se encuentren en tratamiento con Alfa-1 adrenérgicos (como la Tamsulosina, Alfuzosina, Doxazosina, Prazosina y Terazosina), se recomienda suspender dicho tratamiento al menos 1-2 semanas antes de la cirugía de cataratas. El tratamiento se puede reintroducir inmediatamente tras la cirugía.
- Se recomienda introducir preguntas sobre el tratamiento con Bloqueantes alfa-1 adrenérgicos en el estudio preoperatorio o preanestésico del paciente. De esta forma, se tendrá en cuenta el tratamiento actual o previo con estos fármacos en la preparación y realización de la cirugía de cataratas
- En aquellos pacientes en los que se haya planificado cirugía de cataratas, el inicio del tratamiento con Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos no está recomendado.
Inhibidores de 5∝-reductasa
La proliferación del tejido prostático parece dependiente de andrógenos (en concreto de la dihidrotestosterona), que se produce dentro de la próstata a partir de testosterona exógena y la enzima que lleva a cabo la transformación es la 5∝-reductasa.
La observación de que deficiencia genética del enzima daba lugar al retraso en el desarrollo de la próstata, ha dado lugar a la investigación de inhibidores de esta enzima como Finasterida o Dutasterida. Esto induce una deficiencia de dihidrotestosterona sin afectar los niveles de testosterona, con lo cual no se manifiestan los efectos secundarios característicos de la inhibición androgénica..
La Finasterida produce una disminución del tamaño de la próstata del orden del 20-25% y con ello, reduce el obstáculo a la evacuación. Produce una disminución significativa de la sintomatología y aumento del flujo urinario. Las ventajas son: los efectos adversos parecen mínimos, la acción se mantiene al menos tres años, permite retrasar la necesidad de realizar una prostactetomia. Los inconvenientes son: tarda varios meses en manifestarse el efecto, produce una reducción en los niveles plasmáticos de PSA (antígeno específico de próstata), lo que puede interferir con el diagnóstico de procesos malignos de próstata. Al ser independientes los efectos de la Finasterida y Alfabloqueantes, existe la posibilidad de que sean aditivos, aunque algunos ensayos no han demostrado un efecto aditivo significativo.
La Dutasterida es también un inhibidor de la enzima, utilizado en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. Es un inhibidor dual del enzima, capaz de actuar sobre las dos isoformas (tipos 1 y 2) de la 5∝-reductasa. Esta estrechamente relacionada, tanto química como farmacológicamente, con la Finasterida, si bien esta última es un inhibidor selectivo del tipo 2 de 5∝-reductasa. Provoca una intensa reducción de los niveles séricos y prostáticos de dihidrotestosterona (DHT). La reducción se produce desde la primera semana, alcanzando un 90% en la segunda. Con un tratamiento continuado, a dosis terapéutica, los descensos medios alcanzados al cabo de un año son de un 94% y del 93% el segundo año, mientras que los niveles medios de testosterona ascienden en torno a un 20%
Las consecuencias clínicas de la reducción de los niveles de DHT consisten en una reducción media del 24% en el volumen de la próstata tras un año de tratamiento, manteniéndose durante al menos dos años de tratamiento. Se observa una reducción media del 18% en el volumen de la transición prostática. Todo ello, conduce a una reducción de los síntomas asociados al adenoma prostático, reduciendo el riesgo de retención aguda de orina y de cirugía asociada a la hiperplasia prostática.
Finasteridad y Dutasterida están químicamente relacionados con la testosterona, por lo que compiten con ella por ser sustratos del enzima, aunque aquellas actúan bloqueando a este último.
Las diferencias entre Finasteridad y Dutasterida afectan solo a una fracción lateral de la molécula y a falta de determinar cual podría ser la ventaja de la inhibición de las dos isoformas de 5∝-reductasa, no parece que haya diferencias cinéticas entre ambas, dado que ambas son administradas por vía oral una sola vez, tampoco hay diferencias significativas en las interacciones de ambos fármacos y ninguno de ellos afecta al citocroma P450.
- estático: derivado del aumento del tamaño de la glándula
- dinámico, por el aumento del tono del músculo liso del cuello de la vejiga y de la uretra intraprostática.
Se ha estimado que el 40% del total de la presión uretral en hiperplasia prostática benigna, es debida a la activación de receptores ∝1 adrenérgicos. Los Alfabloqueantes adrenérgicos han demostrado incrementar significativamente el flujo urinario en pacientes tratados, obteniendo un efecto equivalente al 55% del conseguido con prostactetomía. Presentan la ventaja de reducir la prevalencia de retención urinaria en los casos más avanzados y por este motivo, se les considera preferibles a otros tratamientos. De hecho, en la clínica, en la mayoría de los casos se prescriben los Alfabloqueantes adrenérgicos como tratamiento de primera línea de la hipertrofia prostática, debido a que son más eficaces que la Finasterida, poseen un inicio de acción más rápido (se consigue antes una mejora de la sintomatología y el coste del tratamiento es similar en ambos casos)
Alfabloqueantes adrenérgicos
Disminuyen el tono muscular del conducto urinario, reduciendo el obstáculo a la evacuación de orina. Los bloqueantes específicos ∝1 ofrecen la máxima eficacia con el mínimo de efectos colaterales. Entre ellos: Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina y Terazosina. También se emplean algunos alfabloqueantes antihipertensivos.
Los Alfabloqueantes que se emplean una vez al día (Tamsulosina, Silodosina y Terazosina) son más convenientes que la Prazosina o Alfuzosina, que suelen requerir 3 administraciones al día. Los de acción más selectiva sobre receptores ∝1A adrenérgicos (Tamsulosina y Silodosina) son más utilizados ya que gran parte de la presión uretral es debida a la activación de receptores ∝1A adrenérgicos, que están localizados en el hombre fundamentalmente en la próstata y su cápsula, la base y el cuello de la vejiga urinaria y la zona prostática de la uretra. Mientras que los receptores ∝1B adrenérgicos tienen una distribución fundamentalmente cardiovascular.
La acción antihipertensiva puede ser un beneficio para los hipertensos. En pacientes normotensos el descenso de presión sanguínea es poco pronunciado. La opinión clínica no está a favor de utilizar un Alfabloqueante adrenérgico tanto para la hipertrofia benigna de próstata como para la hipertensión arterial cuando el paciente ya está tomando un antihipertensivo con buenos resultados, por varios motivos:
- Los efectos hipotensores aditivos de ambas terapias son impredecibles
- La utilización de los Alfabloqueantes adrenérgicos como tratamiento de primera línea en hipertensión esencial no está recomendada.
- Los especialistas encargados de tratar la hipertrofia benigna de próstata, pueden encontrar problemas para modificar un tratamiento para la hipertensión en pacientes ya tratados.
- La interrupción del tratamiento con algunos antihipertensivos (cuando se inicia el tratamiento con Alfabloqueantes adrenérgicos) puede dar lugar a una hipertensión de rebote
Por tanto, el tratamiento consigue un aumento significativo del flujo urinario y disminución de síntomas obstructivos y en menor medida de los irritativos.
Las ventajas de los Alfabloqueantes son que su efecto es relativamente rápido (2-3 semanas tras alcanzar la dosis máxima y son más eficaces a corto plazo que los Inhibidores de la 5∝-reductasa.
El principal inconveniente es una incidencia relativamente alta de efectos secundarios cardiovasculares que obligan a un aumento progresivo de la dosis. Existe también el temor de que el efecto se pierda con el tratamiento continuado.
Para evitar el llamado "Síndrome del Iris Flácido Intraoperatorio":
- En pacientes que se encuentren en tratamiento con Alfa-1 adrenérgicos (como la Tamsulosina, Alfuzosina, Doxazosina, Prazosina y Terazosina), se recomienda suspender dicho tratamiento al menos 1-2 semanas antes de la cirugía de cataratas. El tratamiento se puede reintroducir inmediatamente tras la cirugía.
- Se recomienda introducir preguntas sobre el tratamiento con Bloqueantes alfa-1 adrenérgicos en el estudio preoperatorio o preanestésico del paciente. De esta forma, se tendrá en cuenta el tratamiento actual o previo con estos fármacos en la preparación y realización de la cirugía de cataratas
- En aquellos pacientes en los que se haya planificado cirugía de cataratas, el inicio del tratamiento con Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos no está recomendado.
Inhibidores de 5∝-reductasa
La proliferación del tejido prostático parece dependiente de andrógenos (en concreto de la dihidrotestosterona), que se produce dentro de la próstata a partir de testosterona exógena y la enzima que lleva a cabo la transformación es la 5∝-reductasa.
La observación de que deficiencia genética del enzima daba lugar al retraso en el desarrollo de la próstata, ha dado lugar a la investigación de inhibidores de esta enzima como Finasterida o Dutasterida. Esto induce una deficiencia de dihidrotestosterona sin afectar los niveles de testosterona, con lo cual no se manifiestan los efectos secundarios característicos de la inhibición androgénica..
La Finasterida produce una disminución del tamaño de la próstata del orden del 20-25% y con ello, reduce el obstáculo a la evacuación. Produce una disminución significativa de la sintomatología y aumento del flujo urinario. Las ventajas son: los efectos adversos parecen mínimos, la acción se mantiene al menos tres años, permite retrasar la necesidad de realizar una prostactetomia. Los inconvenientes son: tarda varios meses en manifestarse el efecto, produce una reducción en los niveles plasmáticos de PSA (antígeno específico de próstata), lo que puede interferir con el diagnóstico de procesos malignos de próstata. Al ser independientes los efectos de la Finasterida y Alfabloqueantes, existe la posibilidad de que sean aditivos, aunque algunos ensayos no han demostrado un efecto aditivo significativo.
La Dutasterida es también un inhibidor de la enzima, utilizado en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata. Es un inhibidor dual del enzima, capaz de actuar sobre las dos isoformas (tipos 1 y 2) de la 5∝-reductasa. Esta estrechamente relacionada, tanto química como farmacológicamente, con la Finasterida, si bien esta última es un inhibidor selectivo del tipo 2 de 5∝-reductasa. Provoca una intensa reducción de los niveles séricos y prostáticos de dihidrotestosterona (DHT). La reducción se produce desde la primera semana, alcanzando un 90% en la segunda. Con un tratamiento continuado, a dosis terapéutica, los descensos medios alcanzados al cabo de un año son de un 94% y del 93% el segundo año, mientras que los niveles medios de testosterona ascienden en torno a un 20%
Las consecuencias clínicas de la reducción de los niveles de DHT consisten en una reducción media del 24% en el volumen de la próstata tras un año de tratamiento, manteniéndose durante al menos dos años de tratamiento. Se observa una reducción media del 18% en el volumen de la transición prostática. Todo ello, conduce a una reducción de los síntomas asociados al adenoma prostático, reduciendo el riesgo de retención aguda de orina y de cirugía asociada a la hiperplasia prostática.
Finasteridad y Dutasterida están químicamente relacionados con la testosterona, por lo que compiten con ella por ser sustratos del enzima, aunque aquellas actúan bloqueando a este último.
Las diferencias entre Finasteridad y Dutasterida afectan solo a una fracción lateral de la molécula y a falta de determinar cual podría ser la ventaja de la inhibición de las dos isoformas de 5∝-reductasa, no parece que haya diferencias cinéticas entre ambas, dado que ambas son administradas por vía oral una sola vez, tampoco hay diferencias significativas en las interacciones de ambos fármacos y ninguno de ellos afecta al citocroma P450.
Medicamentos: Fármacos usados en la Hipertrofia benigna de próstata Parte 1
Grupos de medicamentos: Genitourinario
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